Anillos de reconstrucción acetabular en la artroplastia total de cadera


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1 Anillos de reconstrucción acetabular en la artroplastia total de cadera Gabriel Martínez Lotti Centro de Ortopedia, Traumatología y Medicina del Deporte, COT, Rosario Correspondencia: Dr. Gabriel Martínez Lotti RESUMEN Introducción: Cada vez hay más cantidad de revisiones y re-revisiones de artroplastia total de cadera. La cirugía acetabular es la principal causa de revisión por aflojamiento aséptico del implante y acompañada, en numerosas ocasiones, de pérdida del stock óseo, que requiere el aporte de injerto óseo y anillos de reconstrucción acetabular. El objetivo de este trabajo fue evaluar nuestra experiencia con anillos de reconstrucción en defectos acetabulares de tipos 3 y 4 de la clasificación de la AAOS. Materiales y Métodos: Catorce pacientes presentaban defectos acetabulares de tipos 3 y 4, en los que se utilizaron anillos de reconstrucción e injerto óseo fragmentado y estructurado. Se emplearon anillos de reconstrucción de Müller, Ganz y Burch- Schneider. Los métodos de estudio fueron: escala clínica de Merle d Aubigné-Postel, evaluación de posición acetabular de Johnston, radiolucencia cotiloidea de Hodgkinson, incorporación de aloinjertos de Gerber y evaluación del aflojamiento radiográfico según los criterios de Gill. Resultados: Los valores medios preoperatorios de la escala de Merle d Aubigné-Postel fueron 2,1 para el dolor; 3,4 para la marcha y 3,5 para la movilidad. Los valores medios a la revisión fueron 5,5 para el dolor; 5,4 para la marcha y 5,2 para la movilidad. De acuerdo con los criterios de Gerber, hubo una reabsorción del injerto grave y dos leves. Al aplicar los criterios de Gill, hubo un paciente con aflojamiento del implante y dos con aflojamientos posibles. Conclusiones: En revisiones de artroplastias totales de cadera con defectos acetabulares de tipos 3 y 4, recomendamos el uso de anillos de Burch-Schneider y de Ganz, que permiten que los injertos estén sometidos a menor estrés, una rápida incorporación y un mejor resultado final. Palabras clave: Artroplastia, cadera, anillos, estabilidad, injerto óseo ABSTRACT Rings for acetabular reconstruction in revision hip arthroplasty Introduction: The number of revisions and re-revisions in total hip arthroplasty is increasing. The acetabular surgery is the main cause of revision for aseptic loosening of the implant frequently accompanied by loss of bone stock, requiring bone grafting and rings for acetabular reconstruction. The aim of this study was to evaluate our experience with rings for reconstruction of type 3 and 4 acetabular defects (AAOS classification). Materials and Methods: Fourteen patients had type 3 and 4 acetabular defects, in which reconstruction rings and fragmented and unstructured bone graft were used. The following reconstruction rings were used: Müller, Ganz and Burch-Schneider. Study methods included Merle d Aubigné-Postel clinical scale, Johnston evaluation of acetabular positioning, Hodgkinson evaluation of acetabular radiolucency, Gerber allograft incorporation and radiographic loosening according to Gill criteria. Results: The preoperative mean values of the Merle d Aubigné-Postel scale were 2.1 for pain; 3.4 for gait and 3.5 for mobility. The mean values to revision were 5.5 for pain; 5.4 for gait and 5.2 for mobility. According to Gerber criteria, there was a severe graft resorption and two minor graft resorptions. Gill criteria showed one patient with implant loosening and two possible loosening. Conclusions: In revision total hip arthroplasty with type 3 and 4 acetabular defects we recommend Burch-Schneider and Ganz rings, because grafts are subjected to less stress, and they allow a rapid incorporation and better result. Key words: Arthroplasty, hip, ring, stability, bone graft Año 1 Número

2 Introducción La artroplastia total de cadera primaria ha sido unos de los procedimientos quirúrgicos que han cambiado la calidad de vida de los pacientes que sufren diferentes dolencias ortopédicas y traumáticas de la cadera en los últimos 50 años. Sin embargo, el número de revisiones y re-revisiones va en aumento, así como su grado de complejidad, y la cirugía acetabular es la principal causa de revisión de los componentes protésicos por aflojamiento aséptico. La reconstrucción acetabular en la artroplastia de revisión de cadera continúa siendo un procedimiento técnicamente difícil con un alto índice de fallos y complicaciones, lo cual plantea mayores y nuevos retos, debido al mayor número de cirugías de reemplazo articular, a la menor edad en que se realizan y al aumento en la expectativa de vida de los pacientes. 1 Algunas de las indicaciones para la revisión acetabular son: aflojamiento aséptico, infección, osteólisis, desgaste e inestabilidad, y la migración acetabular es la principal causa de exploración quirúrgica junto con la pérdida de stock óseo que esta trae aparejada. Existen diversas clasificaciones de los defectos acetabulares, entre las más utilizadas, se encuentra la de Paprosky y cols. 2 en la cual el defecto del acetábulo se clasifica en tres categorías sobre la base de la integridad de la línea de Köhler, la osteólisis de la lágrima, la osteólisis del isquion y la migración del componente acetabular. Otra clasificación empleada es la de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), 3 descrita por D Antonio, la cual señala cuatro tipos de defectos según el patrón y la localización del defecto óseo: tipo 1, defecto segmentario, sin pérdida sustancial de soporte óseo; tipo 2, defectos contenidos o cavitarios de hueso; tipo 3, pérdida ósea no contenida con defecto acetabular <50%, el cual es segmentario y puede involucrar tanto la columna anterior como posterior; tipo 4, pérdidas de soporte óseo no contenidas 50%, afectan ambas columnas y puede estar asociado a discontinuidad pelviana; el tipo 5 es la artrodesis. Esta clasificación es la que se utiliza en nuestro Centro de trabajo y si bien, a nuestro entender, es la más práctica, no plantea soluciones posibles. Los propósitos de la cirugía de revisión acetabular son mejorar el stock óseo, restaurar la anatomía y proporcionar una fijación estable para el nuevo componente acetabular. El empleo de anillos de protección acetabular e injertos óseos permite crear un soporte óseo anatómico donde se alojará el cotilo de revisión. 4 REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla El objetivo de este trabajo fue evaluar nuestra experiencia con anillos de reconstrucción en defectos acetabulares de tipos 3 y 4 de la clasificación de la AAOS. Materiales y Métodos Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de los defectos acetabulares tratados en nuestro Centro, con el uso de la clasificación de la AAOS para evaluarlos. Se realizaron 48 recambios protésicos por defectos acetabulares. Al evaluar a los pacientes, 2 habían sido sometidos a una artroplastia de resección por procesos sépticos activos, 6 habían fallecido, a 9 fue imposible localizarlos y 17 tenían defectos 1 y 2 tratados mediante revisiones cementadas y no cementadas, y no requerían la ayuda de otro tipo de implante de soporte. 5 Los 14 restantes presentaban defectos acetabulares de tipos 3 y 4 de la clasificación de la AAOS, en los que se utilizaron anillos de reconstrucción e injerto óseo fragmentado y estructurado. Los anillos de reconstrucción utilizados fueron los de Müller, Ganz y Burch-Schneider. El anillo de Müller 6 es de titanio y se presenta modelado como el techo anatómico del acetábulo para reforzar la región de estrés de la articulación. El anclaje se realiza al hueso sin cemento, se inserta en el acetábulo con un ligero press-fit y se asegura con 3-5 tornillos. El anillo de Ganz 7 tiene la característica de poseer un gancho que se inserta en la escotadura acetabular para garantizar un reposicionamiento preciso del centro de la articulación. El implante es de titanio, con superficie rugosa en contacto con el hueso. El gran número de agujeros para tornillos ofrece múltiples opciones para una óptima fijación primaria. La aleta craneal permite puentear el defecto superior y proteger el injerto del hueso impactado. El gancho y la aleta son deformables para la adaptación al hueso. El anillo de refuerzo para revisiones de Burch-Schneider 8 es de titanio y permite tratar los defectos acetabulares restableciendo el centro de rotación original. Asegura la fijación a hueso intacto, la aleta superior se fija al íleon a través de tornillos y la inferior se impacta en el isquion. Todos los procedimientos estuvieron a cargo del mismo equipo quirúrgico y se efectuó una evaluación clínica y radiográfica en el posoperatorio inmediato, a los 6 meses y, luego, anualmente. Nueve mujeres y 4 hombres (un caso bilateral) fueron sometidos a cirugía. La media de la edad era de 62 años (mín. 52 años, máx. 78 años), el peso corporal medio era de 68,6 kg (mín. 55 kg, máx. 95 kg) y el seguimiento medio fue de 48 meses (mín. 14 meses, máx. 96 meses). El diagnóstico que llevó a la cirugía primaria fue coxartrosis (7 casos), necrosis avascular cefalofemoral (4 casos) y fracturas (3 casos). Los anillos utilizados fueron

3 los de Müller (3 pacientes), de Ganz (3 pacientes) y de Burch-Schneider (8 pacientes). El estado clínico valoró el dolor, la función y la movilidad mediante la escala de Merle d Aubigné-Postel. 9 Se consideró fracaso clínico si había dolor (de grado 4) o ante una re-revisión. El dolor en el muslo no se consideró como signo de fracaso clínico del acetábulo, mientras que el dolor en el glúteo o en la ingle se consideró como signo de fracaso clínico por aflojamiento del componente acetabular. En la evaluación radiológica, la posición del componente acetabular 10 se determinó utilizando la altura de la cúpula llamada distancia A, la distancia horizontal entre la cúpula y la lágrima de Köhler, llamada distancia B y el ángulo acetabular trazando una tangente a la imagen en lágrima. Los puntos más proximales de los orificios obturadores fueron tomados como referencia cuando la lágrima de Köhler no era visible. Las líneas radiotransparentes alrededor de la cúpula fueron valoradas de acuerdo con las zonas de DeLee y Charnley. 11 Para facilitar esto, se utilizó la clasificación de Hodgkinson y cols.: 12,13 tipo 0, cuando no existían líneas transparentes de ningún grosor; tipo I, líneas radiotransparentes, independientemente del grosor, en la zona 1; tipo II, líneas radiotransparentes en las zonas 1 y 2; y tipo III, líneas radiotransparentes en las tres zonas acetabulares. Otro ítem para destacar cuando se utilizan aloinjertos es su incorporación. Para ello, hemos tenido en cuenta los conceptos de Gerbery y cols. 14 quienes observaron que la remodelación suele ser más lenta, de modo que el simple estudio radiográfico resulta de limitada utilidad para valorar su estado de incorporación. Por lo tanto, una reabsorción inferior a un tercio del injerto se consideró como menor; entre un tercio y la mitad del injerto, como moderada; y más de la mitad del injerto, como grave. Para evaluar el aflojamiento radiográfico, se utilizaron los criterios de Gill 15 que establecen tres tipos de aflojamientos: Aflojamiento de tipo III: ruptura de tornillos, migración acetabular >5 mm, modificación del ángulo del anillo >5, radiolucencia medial, superior o alrededor de los tornillos. Aflojamiento probable de tipo II: radiolucencia progresiva medial o superior Aflojamiento posible de tipo I: radiolucencia no progresiva y no alrededor de los tornillos. Otro elemento de evaluación fue si existían diferencias en los resultados según el empleo de anillos de reconstrucción de Müller, Ganz o Burch-Schneider. Técnica quirúrgica Abordaje posterolateral. Incisión de piel, tejido celular subcutáneo y fascia. Se realiza la artrotomía y la luxación de la cadera. Después de retirar el componente acetabular y el cemento, se extirpa cuidadosamente la membrana de la interfase y se remite material para cultivo directo, diferido, recuento de leucocitos intraoperatorio y anatomía patológica. Se evalúa el defecto acetabular por visualización, palpación y copas de prueba acetabular. Una vez comprobada la correcta estabilidad femoral y, en caso de aflojamiento, se realiza el recambio correspondiente, utilizando siempre vástagos femorales no cementados de tipo Wagner. Posteriormente, se procede al fresado acetabular respetando la estructura ósea remanente. El aloinjerto se descongela con solución salina tibia con el aporte de 2 g de vancomicina. Si se usan aloinjertos estructurados, se prefieren las cabezas femorales de varones o mujeres premenopáusicas, o cóndilos femorales, que se tallan con sierra oscilante; es útil para el moldeado contar con una hemipelvis plástica esterilizada. Luego, se utilizan dos o tres tornillos maleolares para la fijación del injerto. A continuación, se procede al aporte de aloinjerto fragmentado impactado de 0,5 x 0,5 cm y su impactación con instrumental ad hoc, a fin de rellenar defectos centrales. Colocación del anillo de reconstrucción tratando de respetar la biomecánica y el centro de rotación. Fijación del anillo con 3 tornillos ilíacos e introducción de la aleta en el isquion o la aleta en el agujero obturador en caso del anillo de Ganz. Cementado de cotilo con la orientación adecuada sin tener en cuenta la dada al anillo, a fin de mejorar la estabilidad del implante. Recambio de la cabeza femoral y reducción de artroplastia total. En los casos de disrupción pelviana, se efectuó osteosíntesis con placa de reconstrucción pelviana (AO Synthes). El drenaje se retiró a las 24 horas. Se indicó antibioterapia con cefazolina 1 g cada 6 horas, por 48 horas. La profilaxis tromboembólica se realizó con movilización precoz, vendaje elástico de ambos miembros inferiores y aplicación subcutánea de enoxaparina por 30 días. El plan de rehabilitación consistió en autorización a sentarse a las 24 horas y a ponerse de pie a las 48 horas, sin carga del miembro inferior. A los 20 días, comenzó con hidroterapia y la carga progresiva en piscina climatizada. A las 6 semanas, se aconsejó Año 1 Número

4 marcha a cuatro puntos y, a las 8 semanas, marcha con bastón canadiense hasta su retiro a las 12 semanas. Resultados No hubo infecciones; un paciente a quien se le había colocado un anillo de Müller debió someterse a un recambio a los 18 meses por un anillo de Burch- Schneider, a causa del aflojamiento aséptico del primero. A un paciente con insuficiencia renal se le realizó doble abordaje (posterolateral y abdominal), a fin de separar los vasos y extraer el cemento óseo intrapelviano. Los valores medios preoperatorios de la escala de Merle d Aubigné-Postel fueron 2,1 para el dolor; 3,4 para la marcha y 3,5 para la movilidad. Los valores medios a la revisión fueron 5,5 para el dolor; 5,4 para la marcha y 5,2 para la movilidad. El ángulo de inclinación acetabular media fue de 47,3 en el posoperatorio inmediato y de 49,7 en la última evaluación. La distancia A fue de 28,5 mm en el posoperatorio y de 26,5 mm en la última revisión. La distancia B fue de 32 mm poscirugía y de 34,1 mm en la revisión. En el examen radiográfico, al evaluar las zonas radiolúcidas, de acuerdo con la clasificación de Hodgkinson, se apreciaba lo siguiente: tipo 0 (11 casos), tipo 1 (1 caso) y tipo 3 (2 casos). Al aplicar los criterios de Gill, hubo un paciente con aflojamiento a quien se le efectuó el recambio correspondiente, y dos con aflojamientos posibles, hoy asintomáticos. De acuerdo con los criterios de Gerber, hubo una reabsorción del injerto grave y dos leves. Discusión La revisión del componente acetabular de la artroplastia total de cadera sigue siendo un tema de difícil solución, 16 más aún cuando existe una pérdida grave de la reserva ósea, y los objetivos de la reintervención son proporcionar una superficie de apoyo estable, restaurar la anatomía normal y la longitud de la extremidad inferior. En defectos menores, grados I y II de la clasificación de la AAOS, el reborde acetabular mantiene la función de soporte, por lo que el uso de componentes no cementados permite un contacto directo con hueso bien vascularizado o el uso de aloinjertos fragmentados asociados a componentes cementados, donde en ambos casos, observamos que la estabilidad y fijación del implante son similares a las obtenidas en la cirugía primaria. 17,18 Sin embargo, en grandes defectos, la mayoría de las series publicadas muestran malos resultados cuando se emplean cúpulas sin cementar asociadas a injertos estructurales en defectos acetabulares >50%, 19,20 ya que el reborde acetabular no tiene función de soporte, la cantidad de contacto directo entre el hueso sano y el cotilo es limitada, la osteointegración es difícil de conseguir, por lo que deben añadirse anillos metálicos asociados a aloinjertos esponjosos y cotilos cementados. A diferencia de lo que sucede en el aloinjerto cortical, durante la fase de revascularización, la estructura abierta del aloinjerto esponjoso permite una invasión más rápida de la vascularización, por lo que la sustitución de hueso tiene lugar sin que se debilite mecánicamente el aloinjerto esponjoso. 21 Diferentes series refieren la completa sustitución de injerto esponjoso por hueso neoformado. 22 Otra ventaja del injerto triturado y compactado es su fácil adaptación a las irregularidades que muestra el defecto acetabular, por lo que su relleno y su resistencia son mayores, es decir que el aporte de aloinjerto esponjoso fragmentado solucionaría el defecto óseo y reconstituiría la lesión pelviana para futuras revisiones. La controversia con el uso o no de anillos es muy amplia. Boldt y cols. 22 analizaron una serie de reconstrucciones acetabulares realizadas con injerto molido e impactado y tuvieron fallas radiológicas con migraciones >4 mm sólo en los casos de tipo III de la clasificación de Paprosky, al tercero y cuarto años posoperatorios. Los grandes defectos acetabulares reconstruidos sólo con cemento han evolucionado con aflojamiento precoz. Harris y cols., 23,24 utilizando cabezas femorales congeladas con copas cementadas sin anillo de refuerzo, obtuvieron un 100% de éxito a los 3.6 años, que descendió al 54% a los 8 años y al 32% a los 13 años; por ello, proponen colocar el centro de rotación de la cadera elevado con cotilo no cementado para evitar el uso de injerto estructurado. Las principales desventajas de este método son: un centro de rotación elevado que puede requerir formas especiales de reconstrucción femoral para recuperar la longitud del miembro inferior, inestabilidad del implante, diámetro pequeño de la cúpula acetabular y la no recuperación del stock óseo perdido. Por otra parte, Ranawat, en su serie de 24 pacientes con defectos acetabulares de tipos III y IV, de 4 años de evolución media, tratados con cotilos de tipo jumbo, obtuvo buenos resultados clínicos y de osteointegracion. Whaley y cols. 25 comunicaron resultados alentadores con este tipo de caderas en un grupo de 89 artroplastias REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla

5 realizadas en la Mayo Clinic, con una supervivencia del 93% a los 8 años. La principal ventaja de utilizar cúpulas extragrandes es el contacto con el hueso, una superficie amplia para la fijación biológica y una mayor zona para distribuir las cargas. La desventaja es que se sacrifica más hueso para revisiones futuras y que pueden producir pinzamiento contra las estructuras blandas, especialmente con el tendón del psoas ilíaco. Loprete y cols. 26 aconsejan la técnica de Sloff 27,28 en defectos de tipos I y II, y recomiendan los anillos de reconstrucción acetabular para defectos de tipo III, ya que cuando no se los utilizó, los resultados fueron decepcionantes. Saleh y cols. demostraron que el uso de aloinjertos estructurales en grandes defectos acetabulares puede llegar a tener éxito en la reconstrucción acetabular siempre y cuando el injerto esté protegido con anillos de reconstrucción. Gross 29 y otros autores recomiendan el empleo de injerto estructurado en combinación con injerto molido, y proteger esta reconstrucción con un anillo de refuerzo para permitir la incorporación y la remodelación. Una vez incorporado, es el injerto el que da soporte mecánico al anillo y evita la fractura por fatiga del material. Al analizar nuestros resultados hemos observado una mejoría clínica significativa en los puntajes de Merle d Aubigné-Postel, en la mayoría de los pacientes, independientemente del anillo utilizado. Los resultados radiográficos en la incorporación del injerto y la movilización del componente acetabular han sido dispares: una perfecta incorporación del aloinjerto y un mantenimiento del centro de rotación de la cadera en los pacientes con anillos de refuerzo de Ganz y Burch-Schneider, no así cuando se colocaron los anillos de Müller. En estos casos, observamos la no incorporación de los injertos en su totalidad y un caso de revisión por aflojamiento clínico y radiográfico. La explicación radicaría en la mayor estabilidad de los anillos de Burch-Schneider y de Ganz, que determina que los injertos estén sometidos a menor estrés, una rápida incorporación y un mejor resultado final. Por lo tanto, recomendamos su utilización en defectos de tipos III y IV asociados a injerto esponjoso impactado. En la actualidad, el metal trabecular 33 seguramente permitirá resolver numerosos problemas que vayan surgiendo en las artroplastias de revisión asociadas a defectos acetabulares, con la posibilidad de eliminar el uso de aloinjertos estructurales y proporcionar una estructura que consiga una fijación más biológica que mecánica. Bibliografía 1. Gross AE, Duncan CP, Garbuz D, et al. Revision arthroplasty of the acetabulum in association with loss of bone stock. Instr Course Lect 1999;48: Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM. Acetabular defect classification and surgical reconstruction in revision arthroplasty. A 6-year follow-up evaluation. J Arthroplasty 1994;9(1): D Antonio JA, Capello WN, Borden LS, et al. Classification and management of acetabular abnormalities in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1989;(243): Saleh K, Jaroszynski G, Woodgate I, Saleh L, Gross A. Revision total hip arthroplasty with the use of structural acetabular allograft and reconstruction ring: a case series with a 10-year average follow-up. J Arthroplasty 2000;15(8). 5. Garcia Cimbrelo E. Aloinjerto triturado en revisión acetabular: 3-7 años de seguimiento. Rev Esp Cirugía Osteoarticular 2000;35(201): Muller ME. Acetabular revision. En: The hip: Proceedings of the Ninth Open Scientific Meeting of the Hip Society. St Louis: CV Mosby; 1981: Gerber A, Pisan A, Zurakowski D, Isler B. Ganz reinforcement ring for reconstruction of acetabular defects in revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2003;85(12). 8. Gill TJ, Sledge JB, Muller ME. The Burch-Schneider anti-protusio cage in revision total hip arthroplasty: indications, principles and long-term results. J Bone Joint Surg Br 1998;80(6): Merle d Aubigné R, Postel M. Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J Bone Joint Surg Am 1954;36: Johnston RC, Fitzgerald RH Jr, Harris WH, Poss R, Millier M, Sledge CB. Clinical and radiographic evaluation of total hip replacement. A standard system of terminology for reporting results. J Bone Joint Surg Am 1990;72: Año 1 Número

6 11. DeLee JG, Charnley J. Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement. Clin Orthop 1976;121: Hodgkinson JP, Shelley P, Wroblewski BM. The correlation between the roentgenographic appearance and operative findings at the bone-cement junction of the socket in Charnley low friction arthroplasties. Clin Orthop 1988;228: Hodgkinson JP, Maskell AP, Paul A, Wroblewski BM. Flanged acetabular components in cemented Charnley hip arthroplasty. Ten-year follow-up of 350 patients. J Bone Joint Surg Br 1993;75: Gerber SD, Harris WH. Femoral head autografting to augment acetabular deficiency in patients requiring total hip replacement: a minimum five-year and an average seven-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1986;68: Gill TJ, Sledge JB, Müller ME. The Bürch-Schneider anti-protrusio cage in revision total hip arthroplasty. J Bone Join Surg Br 1998;80(6): Gross AE, Allan DG, Catre M, et al. Bone grafts in hip replacement surgery. The pelvic side. Orthop Clin North Am 1993;24(4): Morscher EW. Management of acetabular deficiencies. J Bone Joint Surg Br 1997;79(Suppl III): Gomez H, GarridoA, Peirano F, ArrondoJ. Reconstrucción acetabular en el reemplazo total de cadera. Anillos de interposición. Rev Argent Ortop Traumatol 2003;68(4). 19. Hooten JP Jr, Engh CA, Heekin RD, Vinh TN. Structural bulk allografts in acetabular reconstruction. Analysis of two retrieved at post-mortem. J Bone Joint Surg Br 1996;78: Hooten JP Jr, Engh CA Jr, Engh CA. Failure of structural acetabular allografts in cementless revision hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1994;76: Sloof TJ, Schimmel JW, Buma P. Cemented fixation with bone grafts. Orthop Clin North Am 1993;24: Boldt JG, Dilawari P, Agarwal S, Drabu JK. Revision total hip arthroplasty using impaction bone grafting with cemented on polished stems and Charnley cups. J Arthroplasty 2001;16: Jasty M, Harris WH. Salvage total hip reconstruction in patients with major acetabular bone deficiency using structural femoral head allografts. J Bone Joint Surg Br 1990;72: Russotti GM, Harris WH. Proximal placement of the acetabular component in total hip arthroplasty. A long term follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1991;73: Whaley AL, Berry DJ, Harmsen WS. Extra-large uncement hemispherical acetabular component for revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2001;83: Lopreitte F, Lloyd R, Del Sel H. Reconstrucción acetabular con injerto óseo molido e impactado. Rev Argent Ortop Traumatol 2009;74(4). 27. Slooff TJ, Huiskes R, Van Horn J, Lemmens AJ. Bone grafting in total hip replacement for acetabular protrusion. Acta Orthop Scand 1984;55: Slooff TJ, Buma P, Scheurs BW, Schimmel JW, Huiskes R, Gardeniers J. Acetabular and femoral reconstruction with impacted graft and cement. Clin Orthop 1996;323: Gross AE, Lavoie MV, McDermott P, Marks P. The use of allograft bone in revision of total hip arthroplasty. Clin Orthop 1985;197: Berry DJ, Muller ME. Revision arthroplasty using an anti-protusio cage for massive acetabular bone deficiency. J Bone Joint Surg Br 1992;74: Gerber A, Pisan M, Zurakowski D, Isler B. Ganz reinforcement ring for reconstruction of acetabular defects in revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2003;85: Garbuz D, Morsi E, Gross AE. Revision of the acetabular component of a total hip arthroplasty with a massive structural allograft: study with a minimum 5 year follow-up. J Bone Joint Surg Am 1996;78: Bobyn JD, Poggie RA, Krygier JJ. Clinical validation of a structural porous tantalum biomaterial for adult reconstruction. J Bone Joint Surg Br 2004;86: REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla